DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 DPR 28/12/2000 n.445)

*****

Io sottoscritta/o _________________________ Nata a __________________
Il ___________________ Residente in ____________________ 
Via ______________________ Cod. Fiscale _______________,  ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 DPR 28/12/2000 n. 445 per documentare la pratica di _____________________________consapevole della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunque non corrispondente al vero

DICHIARO
 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Letto, confermato e sottoscritto.

CASTELNUOVO BERARDENGA ____________
                                          
                                          Il/La  Dichiarante_________________________

=====================================================
COMUNE DI CASTELNUOVO BERARDENGA        AUTENTICA SOTTOSCRIZIONE
Provincia di SIENA                                                (Art. 47 DPR 28/12/2000 N. 445)                

L’anno DUEMILA__________ addì ________________ del mese di __________ avanti di me sottoscritto è comparsa il/la Sig.ra  _________________________ della cui identità sono certo per _________________________________________
__________________________________________________________________
la quale mi ha reso la suestesa dichiarazione e l’ha sottoscritta in mia presenza, dopo essere stata da me ammonita  sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.
     
			Il Sottoscritto _____________________________________________
                              (Impiegato addetto-responsabile procediomento-funzionario incaricato)

Timbro    				_____________________________________________
D’ufficio						   (cognome e nome)
_____________________________________________
 (firma)

AVVERTENZA: le amministrazioni procedenti sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive stesse. il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera  (art. 75 dpr 28/12/2000 n. 445)

INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 10 L. 675/96
I dati raccolti dalla Amministrazione procedente sono conservati e trattati mediante strumenti manuali e informatici nel pieno rispetto della sicurezza e riservatezza ai sensi delle disposizioni della L. 675/96 e successive modifiche e utilizzati esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell'ente.
Titolare del trattamento dei dati ___________________________________________________
Responsabile del Trattamento dei Dati _____________________________________________
Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________
In relazione al trattamento dei dati personali e/o sensibili l’interessato vanta i diritti di cui all’art.13 L.675/96 *

*art. 13 L.675/96
 1)In relazione al trattamento di dati personali l’interessato ha diritto:a)di conoscere, mediante accesso gratuito al registro di cui all’art. 31, comma 1 lettera a), l’esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarlo b)di essere informato su quanto indicato all’art. 7/4 lett. A,b,h; c)di ottenere a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo: 1) la conferma dell’esistenza  o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento, la richiesta può essere rinnovata, salva l’esistenza di giustificati motivi, con l’intervallo non minore di 90 giorni; 2) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di leggi, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 3) l’aggiornamento, La rettificazione ovvero,qualora vi abbia interesse, l’integrazione dei dati; 4) l’attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2 e 3 sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il casi in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; d) di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta; e) di opporsi in tutto o in parte, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, previsto ai fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita  diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto.
2)per ciascuna richiesta di cui al comma 1, lettera c), numero 1), può essere chiesto all’interessato, ove non risulti confermata l’esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non superiore ai costi effettivamente sopportati, secondo le modalità ed entro i limiti stabiliti dal regolamento di cui all’art 33/3  L.675/96.
3) i diritti di cui al comma 1 riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chiunque vi abbia interesse.
4) Nell’esercizio dei diritti di cui al comma 1 l’interessato può conferire per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni.
5) Restano ferme le norme su segreto professionale degli esercenti la professione di giornalista, limitatamente alla fonte della notizia.